醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系

國家醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系包括五個(gè)子體系

1. 組織體系,

2.診療規(guī)范體系,

3.質(zhì)量指標(biāo)體系,

4.質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系,

5.監(jiān)測(cè)預(yù)警評(píng)估體系。

《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作(過去醫(yī)療質(zhì)量管理分二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院,這次新的質(zhì)量管理法指各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu),包括所有西醫(yī)、中醫(yī)、??漆t(yī)院)。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)


醫(yī)院成立九個(gè)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

1.醫(yī)院醫(yī)療安全管理委員會(huì),

2.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì),

3.醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì),

4.醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì),

5.醫(yī)院藥事管理委員會(huì),

6. 醫(yī)院感染管理委員會(huì),

7. 醫(yī)院病案管理委員會(huì),

8. 醫(yī)院輸血管理委員會(huì),

9. 醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理管理委員會(huì)。

二級(jí)以上的醫(yī)院、婦幼保健院以及??萍膊》乐螜C(jī)構(gòu)(以下稱二級(jí)以上醫(yī)院)應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主任由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任,委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人以及相關(guān)臨床、藥學(xué)、醫(yī)技等科室負(fù)責(zé)人組成,指定或者成立專門部門具體負(fù)責(zé)日常管理工作。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組或者指定專(兼)職人員,負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主要職責(zé)


醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的主要職責(zé)是

(一)按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求,制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實(shí)施;

(二)組織開展本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)、預(yù)警、分析、考核、評(píng)估以及反饋工作,定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理信息;

(三)制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、實(shí)施方案并組織實(shí)施;

(四)制訂本機(jī)構(gòu)臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實(shí)施;

(五)建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度,制訂培訓(xùn)計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施;

(六)落實(shí)省級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)


二級(jí)以上醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室應(yīng)當(dāng)成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組,

組長由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任,指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。

科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)是

1.貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度;

2.制訂本科室年度質(zhì)量控制實(shí)施方案,組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作;

3.制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和具體落實(shí)措施;

4.定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評(píng)估,對(duì)醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施;

5.對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育;

6.按照有關(guān)要求報(bào)送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。

醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組落實(shí)內(nèi)容


科室九個(gè)醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組

1.科室醫(yī)療安全管理工作小組,

2.科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組,

3.科室醫(yī)療技術(shù)管理工作小組,

4.科室護(hù)理質(zhì)量管理工作小組,

5.科室藥事管理工作小組,

6. 科室感染管理工作小組,

7. 科室病案管理工作小組,

8. 科室輸血管理工作小組,

9. 科室醫(yī)學(xué)倫理管理工作小組。

醫(yī)院科室成立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組。

每一個(gè)科室成立質(zhì)量管理工作小組,落實(shí)內(nèi)容:

1.科室質(zhì)量管理小組組成人員;

2.科室質(zhì)量管理小組人員落實(shí)后,專職或者兼職人員的職責(zé)明確;

3.科室質(zhì)量管理小組的制度落實(shí);

4.科室質(zhì)量管理小組實(shí)施科室質(zhì)量管理工作的流程落實(shí);

5.科室質(zhì)量管理小組每月的質(zhì)量管理工作的評(píng)價(jià);

6.科室質(zhì)量管理小組每月針對(duì)科室質(zhì)量管理存在的問題、缺陷、差錯(cuò)等進(jìn)行的持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃。

醫(yī)院科室質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)


醫(yī)院科室質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)環(huán)節(jié)與內(nèi)容:

按照國家衛(wèi)計(jì)委要求,醫(yī)院科室每月都要針對(duì)科室存在的問題、缺陷和差錯(cuò)等進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

衡量持續(xù)改進(jìn)的環(huán)節(jié)流程和內(nèi)容是四個(gè)方面:

1.持續(xù)改進(jìn)的文字計(jì)劃;

2.持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)(就是對(duì)什么問題、缺陷進(jìn)行了改進(jìn));

3.持續(xù)改進(jìn)的操作流程;

4.持續(xù)改進(jìn)的效果。

符合以上四個(gè)內(nèi)容,持續(xù)改進(jìn)才能夠得到了落實(shí)。

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)


2016年,國家衛(wèi)計(jì)委以部門規(guī)章形式頒布施行《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》,進(jìn)一步建立完善醫(yī)療質(zhì)量管理長效工作機(jī)制,明確了醫(yī)療質(zhì)量管理各項(xiàng)要求,促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理工作步入制度化、法治化管理軌道。


在《辦法》的基礎(chǔ)上,為指導(dǎo)地方和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步理解和貫徹落實(shí)核心制度,保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全,衛(wèi)健委對(duì)《辦法》提出的18項(xiàng)核心制度的定義、內(nèi)容和基本要求進(jìn)行了細(xì)化,組織制定了《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》。因此,以后在醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度方面,我國有了全國統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度18條:

1.首診負(fù)責(zé)制度,

2.三級(jí)查房制度,

3.會(huì)診制度,

4.分級(jí)護(hù)理制度,

5.值班和交接班制度,

6.疑難病例討論制度,

7.急危重患者搶救制度,

8.術(shù)前討論制度,

9.死亡病例討論制度,

10.查對(duì)制度,

11.手術(shù)安全核查制度,

12.手術(shù)分級(jí)管理制度,

13.新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度,

14.危急值報(bào)告制度,

15.病歷管理制度,

16.抗菌藥物分級(jí)管理制度,

17.臨床用血審核制度,

18.信息安全管理制度。

對(duì)于這18項(xiàng)核心制度,廣大醫(yī)務(wù)人員必須在日常工作中嚴(yán)格遵守,才能保證醫(yī)療質(zhì)量,筑牢醫(yī)療安全底線,對(duì)患者、對(duì)醫(yī)務(wù)人員自身,都是一種周全的保護(hù)。


醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)


一、首診負(fù)責(zé)制度


(一)定義

指患者的首位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前,負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。


(二)基本要求

1.明確患者在診療過程中不同階段的責(zé)任主體。

2.保障患者診療過程中診療服務(wù)的連續(xù)性。

3.首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄,保障醫(yī)療行為可追溯。

4.非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病,應(yīng)告知患者或其法定代理人,并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。


二、三級(jí)查房制度


(一)定義

指患者住院期間,由不同級(jí)別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評(píng)估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)的制度。


(二)基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查房制度。三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。

2.遵循下級(jí)醫(yī)師服從上級(jí)醫(yī)師,所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期。工作日每天至少查房2次,非工作日每天至少查房1次,三級(jí)醫(yī)師中最高級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房2次,中間級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范,尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。

6.開展護(hù)理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。


三、會(huì)診制度


(一)定義

會(huì)診是指出于診療需要,由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)的活動(dòng)。規(guī)范會(huì)診行為的制度稱為會(huì)診制度。


(二)基本要求

1.按會(huì)診范圍,會(huì)診分為機(jī)構(gòu)內(nèi)會(huì)診和機(jī)構(gòu)外會(huì)診。機(jī)構(gòu)內(nèi)多學(xué)科會(huì)診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療管理部門組織。

2.按病情緊急程度,會(huì)診分為急會(huì)診和普通會(huì)診。機(jī)構(gòu)內(nèi)急會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診請(qǐng)求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位,普通會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一會(huì)診單格式及填寫規(guī)范,明確各類會(huì)診的具體流程。

4.原則上,會(huì)診請(qǐng)求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會(huì)診,會(huì)診情況應(yīng)當(dāng)在會(huì)診單中記錄。會(huì)診意見的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。

5.前往或邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)外會(huì)診,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。


四、分級(jí)護(hù)理制度


(一)定義

指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和(或)自理能力對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)別護(hù)理的制度。


(二)基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家分級(jí)護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn),制定本機(jī)構(gòu)分級(jí)護(hù)理制度。

2.原則上,護(hù)理級(jí)別分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理4個(gè)級(jí)別。

3.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和(或)自理能力變化動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。

4.患者護(hù)理級(jí)別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識(shí)。


五、值班和交接班制度


(一)定義

指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機(jī)制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。


(二)基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系,包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門以及提供診療支持的后勤部門,明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運(yùn)行。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)院總值班制度,有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外,單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班??傊蛋嗳藛T需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開,值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時(shí)間。

4.當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員,非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗,休息時(shí)應(yīng)當(dāng)在指定的地點(diǎn)休息。

5.各級(jí)值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。

6.四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。

7.值班期間所有的診療活動(dòng)必須及時(shí)記入病歷。

8.交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊(cè)記錄,并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。


六、疑難病例討論制度


(一)定義

指為盡早明確診斷或完善診療方案,對(duì)診斷或治療存在疑難問題的病例進(jìn)行討論的制度。


(二)基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍,包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者:沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。

2.疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應(yīng)由科主任主持,全科人員參加。必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專冊(cè)記錄,主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。

4.參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。


七、急危重患者搶救制度


(一)定義

指為控制病情、挽救生命,對(duì)急危重患者進(jìn)行搶救并對(duì)搶救流程進(jìn)行規(guī)范的制度。


(二)基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急危重患者的范圍,包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者:病情危重,不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害;生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機(jī)制,確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機(jī)制,確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。

3.臨床科室急危重患者的搶救,由現(xiàn)場級(jí)別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救,不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。

4.搶救完成后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷,記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘,主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。


八、術(shù)前討論制度


(一)定義

指以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全為目的,在患者手術(shù)實(shí)施前,醫(yī)師必須對(duì)擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。


(二)基本要求

1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外,所有住院患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論,術(shù)者必須參加。

2.術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開展的各級(jí)手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持,必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加?;颊呤中g(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的,應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)相關(guān)科室參與討論,或事先完成相關(guān)學(xué)科的會(huì)診。

3.術(shù)前討論完成后,方可開具手術(shù)醫(yī)囑,簽署手術(shù)知情同意書。

4.術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。


九、死亡病例討論制度


(一)定義

指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗(yàn)、不斷提升診療服務(wù)水平,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進(jìn)行討論的制度。


(二)基本要求

1.死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)必須再次討論。

2.死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行,由科主任主持,必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。

3.死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進(jìn)行專冊(cè)記錄,由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)全部死亡病例進(jìn)行匯總分析,并提出持續(xù)改進(jìn)意見。


十、查對(duì)制度


(一)定義

指為防止醫(yī)療差錯(cuò),保障醫(yī)療安全,醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對(duì)的制度。


(二)基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的查對(duì)制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識(shí)別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。

2.每項(xiàng)醫(yī)療行為都必須查對(duì)患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份查對(duì)方式,嚴(yán)禁將床號(hào)作為身份查對(duì)的標(biāo)識(shí)。為無名患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí),須雙人核對(duì)。用電子設(shè)備辨別患者身份時(shí),仍需口語化查對(duì)。

3.醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對(duì)要求按照國家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。


十一、手術(shù)安全核查制度


(一)定義

指在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查,以保障患者安全的制度。


(二)基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。

2.手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

3.手術(shù)安全核查表應(yīng)當(dāng)納入病歷。


十二、手術(shù)分級(jí)管理制度


(一)定義

指為保障患者安全,按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同,對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理的制度。


(二)基本要求

1.按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同,手術(shù)分為四級(jí)。具體要求按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)管理工作制度和手術(shù)分級(jí)管理目錄。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理機(jī)制,建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評(píng)估,根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。


十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度


(一)定義

指為保障患者安全,對(duì)于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實(shí)施論證、審核、質(zhì)控、評(píng)估全流程規(guī)范管理的制度。


(二)基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開展的新技術(shù)和新項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜、能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項(xiàng)目。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目臨床應(yīng)用清單并定期更新。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目審批流程,所有新技術(shù)和新項(xiàng)目必須經(jīng)過本機(jī)構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會(huì)和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意后,方可開展臨床應(yīng)用。

4.新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用前,要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn),并制定相應(yīng)預(yù)案。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確開展新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍,并加強(qiáng)新技術(shù)和新項(xiàng)目質(zhì)量控制工作。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)評(píng)估制度,對(duì)新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施全程追蹤管理和動(dòng)態(tài)評(píng)估。

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床研究的新技術(shù)和新項(xiàng)目按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。


十四、危急值報(bào)告制度


(一)定義

指對(duì)提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)核、報(bào)告、記錄等管理機(jī)制,以保障患者安全的制度。


(二)基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和門急診患者危急值報(bào)告具體管理流程和記錄規(guī)范,確保危急值信息準(zhǔn)確,傳遞及時(shí),信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。

3.出現(xiàn)危急值時(shí),出具檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告的部門報(bào)出前,應(yīng)當(dāng)雙人核對(duì)并簽字確認(rèn),夜間或緊急情況下可單人雙次核對(duì)。對(duì)于需要立即重復(fù)檢查、檢驗(yàn)的項(xiàng)目,應(yīng)當(dāng)及時(shí)復(fù)檢并核對(duì)。

4.外送的檢驗(yàn)標(biāo)本或檢查項(xiàng)目存在危急值項(xiàng)目的,醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式,并建立可追溯的危急值報(bào)告流程,確保臨床科室或患方能夠及時(shí)接收危急值。

5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果,并立即通知相關(guān)醫(yī)師。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊(cè)和模板,確保危急值信息報(bào)告全流程的人員、時(shí)間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。


十五、病歷管理制度


(一)定義

指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)全過程,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯,維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,對(duì)醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。


(二)基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度,嚴(yán)格落實(shí)國家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定,建立病歷質(zhì)量檢查、評(píng)估與反饋機(jī)制。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范,并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時(shí)限。

3.實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu),應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)控、安全等級(jí)保護(hù)等管理制度。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全,病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。

5.鼓勵(lì)推行病歷無紙化。


十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度


(一)定義

指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素,對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行分級(jí)管理的制度。


(二)基本要求

1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素,抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)三級(jí)。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限,并定期調(diào)整。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專家?guī)?,按照?guī)定規(guī)范特殊使用級(jí)抗菌藥物使用流程。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物分級(jí)管理原則,建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的管理制度和具體操作流程。


十七、臨床用血審核制度


(一)定義

指在臨床用血全過程中,對(duì)與臨床用血相關(guān)的各項(xiàng)程序和環(huán)節(jié)進(jìn)行審核和評(píng)估,以保障患者臨床用血安全的制度。


(二)基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)國家關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定,設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)或工作組,制定本機(jī)構(gòu)血液預(yù)訂、接收、入庫、儲(chǔ)存、出庫、庫存預(yù)警、臨床合理用血等管理制度,完善臨床用血申請(qǐng)、審核、監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估、改進(jìn)等管理制度、機(jī)制和具體流程。

2.臨床用血審核包括但不限于用血申請(qǐng)、輸血治療知情同意、適應(yīng)證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié),并全程記錄,保障信息可追溯,健全臨床合理用血評(píng)估與結(jié)果應(yīng)用制度、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和處置流程。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善急救用血管理制度和流程,保障急救治療需要。


十八、信息安全管理制度


(一)定義

指醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照信息安全管理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息的收集、存儲(chǔ)、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進(jìn)行全流程系統(tǒng)性保障的制度。


(二)基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術(shù)保障體系,完善組織架構(gòu),明確管理部門,落實(shí)信息安全等級(jí)保護(hù)等有關(guān)要求。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息安全管理第一責(zé)任人。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)急工作機(jī)制,制定應(yīng)急預(yù)案。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保實(shí)現(xiàn)本機(jī)構(gòu)患者診療信息管理全流程的安全性、真實(shí)性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時(shí)效性、溯源性。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息保護(hù)制度,使用患者診療信息應(yīng)當(dāng)遵循合法、依規(guī)、正當(dāng)、必要的原則,不得出售或擅自向他人或其他機(jī)構(gòu)提供患者診療信息。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立員工授權(quán)管理制度,明確員工的患者診療信息使用權(quán)限和相關(guān)責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障,因個(gè)人授權(quán)信息保管不當(dāng)造成的不良后果由被授權(quán)人承擔(dān)。

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)不斷提升患者診療信息安全防護(hù)水平,防止信息泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作,建立患者診療信息系統(tǒng)安全事故責(zé)任管理、追溯機(jī)制。在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時(shí),應(yīng)當(dāng)立即采取補(bǔ)救措施,按照規(guī)定向有關(guān)部門報(bào)告。


醫(yī)務(wù)人員必須做到的


醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在質(zhì)量管理中應(yīng)該履行的職責(zé),應(yīng)該必須做到的:

醫(yī)務(wù)人員接受職業(yè)道德教育,發(fā)揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神,堅(jiān)持“以患者為中心”,尊重患者權(quán)利,履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)恪守職業(yè)道德,認(rèn)真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定,規(guī)范臨床診療行為,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

衛(wèi)生技術(shù)人員開展診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì), 醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源配備應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要。

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作,嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度,做到合理檢查、合理用藥、合理治療

醫(yī)務(wù)人員開展診療活動(dòng),應(yīng)當(dāng)遵循患者知情同意原則,尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán),并對(duì)患者的隱私保密。

醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)上報(bào)臨床診療過程中的不良事件,促進(jìn)信息共享和持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)需掌握核心內(nèi)容

加強(qiáng)藥學(xué)部門建設(shè)和藥事質(zhì)量管理,提升臨床藥學(xué)服務(wù)能力,推行臨床藥師制,發(fā)揮藥師在處方審核、處方點(diǎn)評(píng)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預(yù)防和治療疾病用藥應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥原則,尊重患者對(duì)藥品使用的知情權(quán)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理,完善并實(shí)施護(hù)理相關(guān)工作制度、技術(shù)規(guī)范和護(hù)理指南;加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè),創(chuàng)新管理方法,持續(xù)改善護(hù)理質(zhì)量。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)技科室的質(zhì)量管理,建立覆蓋檢查、檢驗(yàn)全過程的質(zhì)量管理制度,加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制,配合做好室間質(zhì)量評(píng)價(jià)工作,促進(jìn)臨床檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善門急診管理制度,規(guī)范門急診質(zhì)量管理,加強(qiáng)門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備,優(yōu)化門急診服務(wù)流程,保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理,嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)等規(guī)定,建立醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)、預(yù)警以及多部門協(xié)同干預(yù)機(jī)制,開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)和教育,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理,建立并實(shí)施病歷質(zhì)量管理制度,保障病歷書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求,使用經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動(dòng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能任務(wù)和技術(shù)能力相適應(yīng),按照國家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規(guī)定,加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展中醫(yī)醫(yī)療服務(wù),應(yīng)當(dāng)符合國家關(guān)于中醫(yī)診療、技術(shù)、藥事等管理的有關(guān)規(guī)定,加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機(jī)構(gòu)全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門和質(zhì)控組織關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的有關(guān)要求,積極配合質(zhì)控組織開展工作,促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升以及科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要依據(jù)

醫(yī)師、護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中,有下列行為之一的,由縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行處理;

構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任:

1.違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范,造成嚴(yán)重后果的;

2.由于不負(fù)責(zé)任延誤急?;颊邠尵群驮\治,造成嚴(yán)重后果的;

3.未經(jīng)親自診查,出具檢查結(jié)果和相關(guān)醫(yī)學(xué)文書的;

4.泄露患者隱私,造成嚴(yán)重后果的;

5.開展醫(yī)療活動(dòng)未遵守知情同意原則的;

6.違規(guī)開展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、不合格或者未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動(dòng)的;

7.其他違反本辦法規(guī)定的行為。其他衛(wèi)生技術(shù)人員違反本辦法規(guī)定的,根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定予以處理。