8月28日，人力資源社會保障部、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家醫(yī)保局、國家中醫(yī)藥局五部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2021〕52號）（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），正式開啟了公立薪酬制度改革的大幕。
《指導(dǎo)意見》提出完善公立醫(yī)院薪酬水平?jīng)Q定機(jī)制，醫(yī)院的薪酬水平要綜合考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)和醫(yī)院財務(wù)狀況、功能定位等因素進(jìn)行確定；強(qiáng)調(diào)落實“兩個允許”（即允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵）要求，突出實施以增加知識價值為導(dǎo)向的分配政策，建立適應(yīng)我國醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的公立醫(yī)院薪酬制度；強(qiáng)調(diào)健全以公益性為導(dǎo)向的考核評價機(jī)制，將考核結(jié)果和醫(yī)院薪酬總量、主要負(fù)責(zé)人薪酬、醫(yī)生薪酬掛鉤。
此次《指導(dǎo)意見》的發(fā)布，引發(fā)廣大醫(yī)務(wù)人員熱烈討論，其中更多的是擔(dān)憂改革是否能順利落地。
有網(wǎng)友表示：的確該改了，底層科研技術(shù)人員得不到任何保障，一線城市的三甲醫(yī)院技術(shù)員，研究生工資才八千出頭，沒績效沒獎金，很多人選擇出走?！?
也有網(wǎng)友表示：“實際落地感覺會很難，能把科室內(nèi)績效二次分配取消就'阿彌陀佛’了。”
擔(dān)憂是正常的，全世界的醫(yī)改都很難，這已是共識，尤其涉及到“錢”的方面，難度和壓力不容小覷。在《指導(dǎo)意見》發(fā)布后，醫(yī)院的內(nèi)部管理與績效考核如何與政策聯(lián)動？是現(xiàn)在每個醫(yī)院管理者應(yīng)該思考的問題。下面，筆者將根據(jù)《指導(dǎo)意見》相關(guān)內(nèi)容，幫醫(yī)院理順薪酬制度改革醫(yī)院究竟該怎么改：
《指導(dǎo)意見》：科學(xué)合理確定并動態(tài)調(diào)整公立醫(yī)院的薪酬水平
薪酬水平是基于薪酬“總盤子”定下來，錢從哪里來？
一是向改革要。
目前醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動改革，藥品帶量采購、醫(yī)保支付方式改革已較為成熟，結(jié)余留用政策支持醫(yī)院留用部分資金用于薪酬分配。但醫(yī)療服務(wù)價格改革仍處于“窗口期”，作為“騰籠換鳥”后的最大資金來源，需要經(jīng)歷長時間的陣痛期才能配合此次公立醫(yī)院薪酬改革，為其提供財務(wù)保障。
二是政府要給。《指導(dǎo)意見》提出：落實政府投入政策。對因規(guī)范開展藥品集中采購和使用而減少醫(yī)?；鹬С龅尼t(yī)院，當(dāng)年度醫(yī)?？傤~預(yù)算額度不做調(diào)減。
《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》指出按規(guī)定落實政府對符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃公立醫(yī)院的投入政策，落實對中醫(yī)醫(yī)院和傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院、兒童醫(yī)院、婦幼保健院等?？漆t(yī)院的投入傾斜政策。
各級政府要落實符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的公立醫(yī)院基本建設(shè)和設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用和政策性虧損補(bǔ)貼等投入，對公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)給予專項補(bǔ)助，保障政府指定的緊急救治、救災(zāi)、援外、支農(nóng)、支邊和城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援等公共服務(wù)經(jīng)費(fèi)。
三是醫(yī)院要省。要求提高醫(yī)院經(jīng)營管理水平，完善公立醫(yī)院收入中可用于工作人員收入分配的資金管理政策，實行全面預(yù)算管理，強(qiáng)化公立醫(yī)院成本管控，提高運(yùn)營效率，更加注重內(nèi)涵發(fā)展、技術(shù)發(fā)展、水平發(fā)展、服務(wù)發(fā)展。
這里的薪酬水平如何定，多高才合理？
第一是設(shè)置天花板，清華大學(xué)健康中國研究院院長梁萬年在接受《財經(jīng)》專訪時曾表示：“這個天花板要比過去高，不能完全不設(shè)置天花板，因為完全放開就很難控制過度醫(yī)療問題?！?
第二是調(diào)結(jié)構(gòu)，讓醫(yī)生看到固定收入能夠保證待遇，有穩(wěn)定的預(yù)期，再次基礎(chǔ)上要有獎勵，以調(diào)動積極性。
在國外，醫(yī)務(wù)人員的固定薪酬占比達(dá)70%及以上，而我國則相反，績效工資占比高，固定薪酬占比低，根據(jù)丁香園?丁香人才《2021 年度中國醫(yī)院薪酬調(diào)研報告》顯示，全國醫(yī)務(wù)人員平均固定薪酬占比為42%，醫(yī)院等級越高、所處城市越發(fā)達(dá)，醫(yī)務(wù)人員績效收入占整體薪酬比例越高。上海、北京、廣州等地固定薪酬占比僅在20%—35%的區(qū)間內(nèi)。
丁香人才制圖
國家衛(wèi)生健康委體制改革司司長許樹強(qiáng)在提到公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的試點(diǎn)目標(biāo)時指出，要逐步提高人員薪酬中固定部分占比，到「十四五」期末力爭達(dá)到50%左右，「十五五」期末力爭達(dá)到60%左右。
在醫(yī)保藥品及高值耗材帶量采購，藥品0差價以及DRG/DIP醫(yī)保支付改革、醫(yī)療服務(wù)價格改革大背景下，公立醫(yī)院需加強(qiáng)“三醫(yī)聯(lián)動”，利用醫(yī)?！敖Y(jié)余留用”政策，提升醫(yī)務(wù)人員固定薪酬比例，減少績效部分，讓醫(yī)生回歸看病初心。
《指導(dǎo)意見》：充分落實公立醫(yī)院內(nèi)部分配自主權(quán)
醫(yī)院內(nèi)部分配一直是醫(yī)院管理的難點(diǎn)，而考核的維度，以及分配方式都將對醫(yī)院現(xiàn)有制度產(chǎn)生極大沖擊，對醫(yī)院管理帶來困難。
1.首先是內(nèi)部分配的考核維度問題。
醫(yī)務(wù)人員個人薪酬與藥品、耗材、檢查和化驗等業(yè)務(wù)收入掛鉤的傳統(tǒng)績效考核方式已經(jīng)行不通。在醫(yī)保飛檢、DRG支付方式下，醫(yī)院從擴(kuò)大規(guī)模的發(fā)展模式轉(zhuǎn)變?yōu)榭爻杀景l(fā)展的精細(xì)化模式，應(yīng)當(dāng)在分配過程中與工作量、工作質(zhì)量、崗位風(fēng)險、工作業(yè)績、科研教學(xué)工作等掛鉤，引入先進(jìn)的績效分配工具，例如DRG績效考核、RBRVS點(diǎn)數(shù)法，平衡計分卡等，科學(xué)測算員工績效。
2.其次是分配的方式問題。
《指導(dǎo)意見》指出“可根據(jù)不同崗位職責(zé)要求，自主設(shè)立體現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)、勞動特點(diǎn)和崗位價值的薪酬項目，充分發(fā)揮各項目的保障和激勵作用”。“醫(yī)、藥、技、護(hù)、管”，各個崗位之間由于技術(shù)含量以及工作內(nèi)容不同，往往在績效分配上存在差異，但目前許多醫(yī)院并沒有實行員工績效精細(xì)化管理，粗放式的“平均主義”常常會引來分配不公的質(zhì)疑，例如：后勤人員比臨床一線工資高的情況，人事派遣員工一直反映的與編制內(nèi)“同工不同酬”問題，還有科室內(nèi)二次分配不公等問題，等等……這些都將嚴(yán)重制約員工的勞動積極性。對于后勤機(jī)關(guān)與臨床，編內(nèi)和編外，以及科室二次分配，如何既體現(xiàn)崗位職責(zé)，又體現(xiàn)公平公正，同時不落入“吃大鍋飯”的圈套，這需要管理者樹立一桿秤，對于不
同崗位設(shè)定不同的崗位職責(zé)與考核要求：
1.堅持公益性為導(dǎo)向，向關(guān)鍵和緊缺崗位、高風(fēng)險和高強(qiáng)度崗位、高層次人才、業(yè)務(wù)骨干和作出突出成績的醫(yī)務(wù)人員傾斜，綜合性醫(yī)院兒科、產(chǎn)科、急診科、感染科等緊缺專業(yè)醫(yī)師的薪酬水平不低于醫(yī)院醫(yī)師薪酬平均水平；
2.適當(dāng)提高低年資醫(yī)生的薪酬水平，統(tǒng)籌考慮編內(nèi)外人員薪酬待遇；
3.醫(yī)務(wù)人員分配還要要充分體現(xiàn)知識、技術(shù)、管理等要素的價值，合理拉開收入差距，避免平均主義。從醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率、醫(yī)療安全三個維度進(jìn)行考察；
4.行政后勤人員的內(nèi)部分配需將多勞多得與績效公平相結(jié)合，采用定量指標(biāo)與定性指標(biāo)，一般性指標(biāo)與重要指標(biāo)、一般常規(guī)事項與特殊事項權(quán)重不同的基于RBRVS的績效考核方式，能夠更加科學(xué)地調(diào)動行政后勤人員的積極性，提高工作效率。
公立醫(yī)院制定的薪酬分配方案要充分發(fā)揚(yáng)民主，廣泛聽取職工意見，并報公立醫(yī)院主管部門備案。
建立健全公立醫(yī)院負(fù)責(zé)人薪酬激勵約束機(jī)制
公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人薪酬水平應(yīng)與其他負(fù)責(zé)人、本單位職工薪酬水平保持合理關(guān)系，可采取設(shè)定系數(shù)等方式合理確定其他負(fù)責(zé)人薪酬水平。建立健全醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人薪酬分配激勵約束機(jī)制，短期激勵與中長期激勵相結(jié)合，注重對主要負(fù)責(zé)人的長期激勵，鼓勵對主要負(fù)責(zé)人實行年薪制。例如：實施醫(yī)院黨委書記、院長績效實現(xiàn)年薪制，根據(jù)醫(yī)院運(yùn)營、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院業(yè)務(wù)掛鉤，年薪標(biāo)準(zhǔn)的70%月度發(fā)放，30%年底考核。 科主任、學(xué)科帶頭人實現(xiàn)年薪制，與學(xué)科的建設(shè)、科室運(yùn)營、醫(yī)療質(zhì)量、科室業(yè)務(wù)和人才培養(yǎng)掛鉤，年薪標(biāo)準(zhǔn)的70%月度發(fā)放，30%年底考核。也可在月度發(fā)放的70%薪酬中，預(yù)留10%-20%作為月度考核調(diào)減項目，實現(xiàn)長期激勵與短期激勵。
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來源：醫(yī)有數(shù)