單病種質(zhì)量管理和控制也是這次“國(guó)考”的一個(gè)指標(biāo)，從質(zhì)量控制和費(fèi)用控制兩個(gè)方面進(jìn)行考核，分值雖然不高，但涉及到醫(yī)院、醫(yī)生、患者多方利益，需要我們深刻理解其中含義；同時(shí)，將政策與醫(yī)院日常管理緊密結(jié)合起來，也是醫(yī)院管理者必須做好的工作。
文件內(nèi)容
2020年7月20日，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作的通知》，其中明確進(jìn)一步擴(kuò)大國(guó)家單病種質(zhì)控范圍，病種數(shù)量擴(kuò)展至51個(gè)，覆蓋了惡性腫瘤、心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及兒童白血病等嚴(yán)重危害人民群眾健康的常見病、多發(fā)病，并在眼科、口腔等社會(huì)辦醫(yī)活躍的領(lǐng)域選取代表性的病種進(jìn)行質(zhì)控。
2009年我國(guó)開始單病種質(zhì)量管理控制工作，先后發(fā)布了3批11個(gè)病種111項(xiàng)質(zhì)量控制指標(biāo)，持續(xù)監(jiān)測(cè)單病種質(zhì)控指標(biāo)，發(fā)布、反饋相關(guān)質(zhì)控結(jié)果，對(duì)提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全發(fā)揮了重要作用。
這次文件包含了三個(gè)方面：
一是進(jìn)一步擴(kuò)大了國(guó)家單病種質(zhì)控范圍。病種數(shù)量擴(kuò)展至51個(gè)，覆蓋了惡性腫瘤、心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及兒童白血病等嚴(yán)重危害人民群眾健康的常見病、多發(fā)病，并在眼科、口腔等社會(huì)辦醫(yī)活躍的領(lǐng)域選取代表性的病種進(jìn)行質(zhì)控。
二是從質(zhì)量控制、資源消耗兩個(gè)維度對(duì)51個(gè)單病種的診療過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)制定了質(zhì)量監(jiān)測(cè)信息項(xiàng)，便于各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門與各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行精細(xì)化的過程管理，為相關(guān)部門進(jìn)一步擴(kuò)展單病種質(zhì)控工作提供了參考。
三是優(yōu)化了國(guó)家單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)信息采集方式。
文件的附件中還列明單病種質(zhì)量管理和控制技術(shù)方案，以及單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)信息項(xiàng)。同時(shí)，廢止了之前發(fā)布的三個(gè)關(guān)于單病種質(zhì)量控制文件。
單病種質(zhì)量管理與控制的重要意義
單病種質(zhì)量管理與控制是以病種為管理單元，通過構(gòu)建基于病種診療全過程的質(zhì)量控制指標(biāo)和評(píng)價(jià)體系進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理，以規(guī)范臨床診療行為、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理方法。
單病種質(zhì)量管理與控制是長(zhǎng)期實(shí)踐證明行之有效的提升醫(yī)療質(zhì)量的重要手段和切入點(diǎn)，對(duì)提升醫(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)院管理水平，改善醫(yī)生和患者關(guān)系，推進(jìn)醫(yī)改是有積極作用的。
1.有助于提升醫(yī)療質(zhì)量
單病種質(zhì)量管理和控制解決了診療行為不規(guī)范，導(dǎo)致的質(zhì)量不穩(wěn)定的問題。
與美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家診療行為是依據(jù)最新的指南進(jìn)行診斷和治療不同，我國(guó)醫(yī)生長(zhǎng)期以來在臨床實(shí)踐中，沒有規(guī)范的培訓(xùn)和指導(dǎo)，醫(yī)生診斷行為基本是師傅帶徒弟的方式，師傅怎么治，自己也怎么治。這種師傅帶徒弟的方式不能簡(jiǎn)單評(píng)價(jià)為不好，或者不對(duì)，但一個(gè)直接的結(jié)果就是造成在疾病的治療和診斷上，形成了地區(qū)、“學(xué)派”之間差異，帶來了治療質(zhì)量不穩(wěn)定的問題。
比如針對(duì)最典型的腦梗死單病種治療的溶栓時(shí)間，就是典型的例子。既往存在溶栓不及時(shí)、溶栓不積極的情況，有的忽略房顫患者的抗凝治療，有的對(duì)DNT（Door-to-Needle time，患者入院到溶栓的時(shí)間）的預(yù)防不夠重視。
在規(guī)范了單病種管理后，大大提升了DNT時(shí)間，并且規(guī)范了并發(fā)癥預(yù)防和再卒中的預(yù)防的診療措施。同時(shí)，其有效解決了診療行為不規(guī)范所導(dǎo)致的費(fèi)用不穩(wěn)定問題。還是以腦梗死為例，在我們的一個(gè)案例醫(yī)院中，在溶栓指南實(shí)施之前，因?yàn)楹芏嗳芩ú患皶r(shí)導(dǎo)致患者住院時(shí)間長(zhǎng)，腦梗死患者的平均診療費(fèi)用要超過4萬元，目前已經(jīng)下降到28000元。
2.為提升醫(yī)院管理水平提供了可操作的工具
在當(dāng)前公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的背景下，醫(yī)療質(zhì)量管理一定要用科學(xué)、精細(xì)化的手段，用證明行之有效的工具做循證管理，并非傳統(tǒng)的醫(yī)務(wù)管理。需要真正把涉及質(zhì)量安全的核心環(huán)節(jié)用科學(xué)的工具去監(jiān)測(cè)、管理、改進(jìn)，這才是質(zhì)量安全管理的方向。單病種質(zhì)量管理和控制倒逼醫(yī)院實(shí)施臨床路徑管理、病案管理和信息管理等，醫(yī)院整體管理水平都要相應(yīng)提高。
3.改善了醫(yī)患關(guān)系
這體現(xiàn)在兩方面，一方面是實(shí)現(xiàn)了“以治療為中心”向“以患者為中心”的轉(zhuǎn)變，是實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療的一個(gè)重要過程。在單病種質(zhì)量管理和控制中不僅包括了治療行為的各種評(píng)估，比如患者入院病情評(píng)估、靜脈溶栓指征評(píng)估、靜脈溶栓藥物使用情況、血管內(nèi)機(jī)械取栓情況、房顫患者的抗凝藥物使用情況、抗血小板藥物使用情況、他汀類藥物使用情況、吞咽困難評(píng)價(jià)等過程環(huán)節(jié)，還對(duì)結(jié)果質(zhì)量以及康復(fù)情況和健康教育給與了足夠的重視，比如卒中健康教育和早期康復(fù)評(píng)價(jià)、重點(diǎn)護(hù)理評(píng)估情況、住院期間為患者提供健康教育與出院時(shí)提供教育告知五要素情況、離院方式、患者對(duì)服務(wù)的體驗(yàn)與評(píng)價(jià)等環(huán)節(jié)，這都是構(gòu)建整合型醫(yī)療，實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療的重要環(huán)節(jié)。
另一方面，實(shí)施單病種質(zhì)量管理和控制對(duì)醫(yī)生也是積極的保護(hù)。比如，在腦卒中指南公布以前，有并發(fā)癥患者的溶栓是醫(yī)生比較糾結(jié)的，出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)也難說清。但目前依據(jù)指南進(jìn)行治療，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)也降低了。
所以，單病種質(zhì)量管理和控制，根據(jù)指南進(jìn)行診治，可以實(shí)現(xiàn)國(guó)家、醫(yī)院、醫(yī)生、患者的多方共贏。
如何實(shí)施單病種質(zhì)量管理和控制
1.要結(jié)合臨床路徑
單病種質(zhì)量管理和控制，臨床路徑建設(shè)是必須和有效的工具，應(yīng)根據(jù)國(guó)家要求的質(zhì)量控制過程設(shè)計(jì)臨床路徑的管理節(jié)點(diǎn)。每個(gè)病種或每項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)都有一些關(guān)鍵的環(huán)節(jié)和點(diǎn)，這些點(diǎn)決定了疾病治療的核心質(zhì)量。因此，做好關(guān)鍵點(diǎn)上的質(zhì)控尤為重要。有專家做過形象的比喻，如果把臨床路徑比喻成一本教材，那么單病種質(zhì)控就應(yīng)該是里面的核心考點(diǎn)，相當(dāng)于為每個(gè)病種劃了重點(diǎn)。51個(gè)病種/手術(shù)的核心監(jiān)測(cè)點(diǎn)多為具有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的I類A、B級(jí)指標(biāo)，同時(shí)，盡可能選擇醫(yī)療措施得當(dāng)與否可直接影響患者預(yù)后、轉(zhuǎn)歸及安全的質(zhì)控點(diǎn)，列入的監(jiān)測(cè)點(diǎn)可量化，可以進(jìn)行縱向、橫向比較。另外，監(jiān)測(cè)點(diǎn)盡可能來源于住院病歷，可以追蹤與溯源。
2.做好病案管理工作
電子病歷的能力和水平對(duì)單病種質(zhì)控的影響較大。進(jìn)行病案培訓(xùn)工作，要結(jié)合DRG對(duì)病案書寫的要求，在病案中除了詳細(xì)記錄病程，更重要的是根據(jù)臨床路徑的節(jié)點(diǎn)進(jìn)行診治，可有效提升醫(yī)生書寫病歷的規(guī)范性。
3.與科室績(jī)效分配相關(guān)聯(lián)
績(jī)效方案中，可以對(duì)單病種予以傾斜，并進(jìn)行重點(diǎn)考核?？梢赃M(jìn)一步根據(jù)單病種的特點(diǎn)，對(duì)單病種分類進(jìn)行績(jī)效激勵(lì)。比如，可以根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略和功能定位，依據(jù)病種的疑難情況，是否手術(shù)進(jìn)行分類。對(duì)于三級(jí)醫(yī)院，重視疑難病癥診治，可以根據(jù)單病種疑難程度設(shè)計(jì)為甲類、乙類，如腫瘤普遍設(shè)置為甲類，剖宮產(chǎn)設(shè)置為乙類，并設(shè)計(jì)不同的激勵(lì)措施，并根據(jù)病案質(zhì)量和臨床路徑實(shí)施情況給予考核和獎(jiǎng)勵(lì)。
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來源：醫(yī)管之聲