患者女，16歲，因確診急性髓系白血病行異基因造血干細(xì)胞移植入院，于2018年6月8日開(kāi)始為期10天的預(yù)處理，6月18日和6月19日分別輸注骨髓血和外周造血干細(xì)胞，過(guò)程順利。
在+40天時(shí)考慮真菌感染使用伊曲康唑注射液，剛開(kāi)始兩天靜脈給予每日2次，每次200mg ；之后靜脈治療每日1次，每次200mg。
患者在輸注后2天出現(xiàn)PICC導(dǎo)管堵塞，經(jīng)尿激酶溶栓后無(wú)效，最終予以拔除導(dǎo)管。
事后，筆者通過(guò)了解整個(gè)事件經(jīng)過(guò)，查閱文獻(xiàn)后，整理出以下幾個(gè)問(wèn)題。
1、伊曲康唑注射液必須使用包裝中附帶的50 ml 0．9％氯化鈉注射液稀釋，否則可能會(huì)產(chǎn)生沉淀，為什么？
伊曲康唑注射液必須使用包裝附帶的0.9%氯化鈉注射液而不能用科室的0.9%氯化鈉注射液做溶媒，因此在輸注完畢后不要用科室備的生理鹽水沖封管。這是真的嗎？
筆者于是親自做了個(gè)實(shí)驗(yàn)：一組用10ml注射器抽取科室0.9%氯化鈉注射液2ml后緩慢抽取伊曲康唑注射液1ml混勻；
另一組用10ml注射器抽取伊曲康唑包裝中附帶的0.9%氯化鈉注射液2ml后以同樣的速度抽取伊曲康唑注射液1ml混勻，發(fā)現(xiàn)兩組均未見(jiàn)沉淀、渾濁。
而同事則對(duì)此結(jié)果表示懷疑，于是再次實(shí)驗(yàn)，取科室生理鹽水20ml，并注入伊曲康唑注射液，發(fā)現(xiàn)注射瓶?jī)?nèi)出現(xiàn)乳白色絮狀物。
這也驗(yàn)證了說(shuō)明書(shū)里介紹的：“伊曲康唑注射液必須使用包裝附帶的0.9%氯化鈉注射液稀釋，否則可能會(huì)出現(xiàn)沉淀”。
3、那為何兩次實(shí)驗(yàn)會(huì)出現(xiàn)此種差異呢？同樣是生理鹽水，為何必須使用包裝袋里的生理鹽水？
筆者對(duì)此也是困惑，在查閱相關(guān)文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，伊曲康唑注射液屬脂溶性藥物，在水中溶解度低，包裝袋里的生理鹽水加入了一種叫羥丙基-β環(huán)糊精的物質(zhì)，能增加難溶性藥物溶解度，pH 值與普通0.9%氯化鈉不同。
4、輸注伊曲康唑注射液導(dǎo)致PICC導(dǎo)管堵管，就只能拔除導(dǎo)管，真的嗎？
是真的！
導(dǎo)管堵塞分為血栓性堵塞和非血栓性堵塞（藥栓）。
非血栓性堵塞，如脂肪乳、氨基酸、人血白蛋白等液體，因其分子顆粒大，黏稠性高，輸液速度減慢 ，故容易黏附在導(dǎo)管腔內(nèi)導(dǎo)致堵管。
伊曲康唑注射液便符合此類性質(zhì)堵塞物的特征。
4FrPICC導(dǎo)管管腔細(xì)，管腔容積約0.44 ml，置入長(zhǎng)度一般有45-54 cm。
輸注伊曲康唑注射液時(shí)，如果使用普通的生理鹽水沖封管，PICC管腔內(nèi)殘留的液體或封管液不可能被快速?zèng)_凈，且液體混合在管腔內(nèi)有一定的流動(dòng)時(shí)間，致使伊曲康唑和其他液體混合產(chǎn)生渾濁物而不斷沉淀聚集，最終導(dǎo)致堵管現(xiàn)象的發(fā)生。
一項(xiàng)研究顯示，用5個(gè)5ml注射器各抽取溶解后輸液袋中的伊曲康唑注射液2ml ，分別往注射器中加入生理鹽水、注射用水、稀釋肝素液、5%葡萄糖注射液，均在較短的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)了明顯的白色渾濁。
隨著加入量的增加，渾濁變得更明顯，擱置３min 后，白色渾濁析出成白色絮物附著于注射器管壁及懸浮于注射器中。
這種白色絮狀物（藥栓）不隨放置時(shí)間久而減少，且經(jīng)尿激酶溶解無(wú)效。
因此，一旦發(fā)生由于輸注伊曲康唑?qū)е碌亩鹿?，無(wú)法溶栓再通，只能拔除導(dǎo)管。
下圖即因輸注伊曲康唑后堵管，經(jīng)處理無(wú)法再通而拔除的導(dǎo)管。明顯可見(jiàn)全管腔內(nèi)的白色沉淀物。
5、輸注伊曲康唑時(shí)如何防止PICC堵管？
方法一
每次輸液前用普通生理鹽水10ml脈沖導(dǎo)管→ 藥物自帶專用溶媒2ml沖導(dǎo)管→ 接伊曲康唑注射液，按要求1h滴完 → 藥物自帶專用溶媒2ml沖導(dǎo)管→ 普通生理鹽水10ml脈沖導(dǎo)管，每次輸注前后接500ml液體進(jìn)行沖洗管道。
方法二
（1）單獨(dú)使用輸液器連接配置好的伊曲康唑輸液袋進(jìn)行排氣；
（2）用≥一次性 10 ml 注射器從 PICC 靜脈管路體外端的輸液接頭回抽靜脈血充滿注射器針乳頭；
（3）管路連接：將輸液器安裝至PICC 體外端的輸液接頭處，并確保螺旋扣到位，調(diào)整滴數(shù)后觀察2 min；
（4）管路脫離：藥液輸畢后，關(guān)閉輸液閉合夾，安裝≥一次性10 ml注射器至輸液接頭處，抽取血液至注射器針乳頭后棄去此針和伊曲康唑注射液的輸液器。更換新輸液器，繼續(xù)輸注其他液體，或按常規(guī)封管。
方法三
伊曲康唑注射液為治療血液病等化療后致系統(tǒng)性真菌感染的重要藥物，必須與自帶專用溶媒混合后輸注，共75ml，需維持至少1h ，與其他藥物混合易引起混濁結(jié)晶，為常見(jiàn)的一種易致 PICC 管道堵塞的藥物。
該藥治療系統(tǒng)性真菌感染一般需用14—21天，PICC成本大，如果發(fā)生堵管，就必須拔除，這樣會(huì)對(duì)患者造成很大的影響，目前也沒(méi)有經(jīng)PICC輸注伊曲康唑的標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士很難拿捏，為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，避免糾紛，可以另開(kāi)一路留置針，避免經(jīng)PICC輸注伊曲康唑注射液，不失為一種安全的方法。
6、幾點(diǎn)在配制和輸注伊曲康唑時(shí)值得加強(qiáng)注意和安全防范的警示：
（1）單獨(dú)開(kāi)放1條靜脈通路專門輸注此藥，絕對(duì)不允許和其他藥物或液體同時(shí)使用1個(gè)靜脈通路；
（2）使用包裝中的專用生理鹽水及配有過(guò)濾器的延長(zhǎng)管；
（3）在使用前，應(yīng)目測(cè)伊曲康唑注射液、0．9％氯化鈉注射液和混合后的溶液。只有在溶液澄清、不含顆粒物時(shí)方可使用；
（4）混合后的溶液應(yīng)立即使用，并避免直接光照，輸液時(shí)間均應(yīng)在l h以上；
（5）在實(shí)際應(yīng)用中，我們的觀點(diǎn)一般是為避免藥物的浪費(fèi)，對(duì)貴重藥物都會(huì)給予滴注前后用生理鹽水沖管，但此種做法不適用伊曲康唑這種藥，因?yàn)榇怂幬镆呀?jīng)預(yù)算好需浪費(fèi)的劑量。
比如輸液前排氣所需的劑量和最后剩余在管內(nèi)滴不進(jìn)去的劑量，所以不需要我們?cè)贈(zèng)_管，一旦用普通生理鹽水沖管很可能會(huì)產(chǎn)生混濁、絮狀物等嚴(yán)重反應(yīng)，最后導(dǎo)致不是節(jié)約藥物，而是導(dǎo)致了藥物的浪費(fèi)，因產(chǎn)生反應(yīng)而不能再使用。
（6）切不可打開(kāi)下圖中箭頭所示的端口，否則會(huì)出現(xiàn)漏液且不易封堵。
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