質(zhì)量是醫(yī)院管理工作永恒的主題,醫(yī)院的生存和發(fā)展與管理的質(zhì)量息息相關(guān),而在醫(yī)療質(zhì)量管理當(dāng)中,病歷質(zhì)量的管理和控制又是一個重要的環(huán)節(jié)。
電子病歷是醫(yī)院信息化建設(shè)的核心環(huán)節(jié),做好電子病歷的質(zhì)量控制,并且制定有力的監(jiān)管措施,對于推進醫(yī)院管理向科學(xué)化、規(guī)范化、專業(yè)化、精細化、信息化五個方面發(fā)展都具有重要的意義。
一、 書寫過程中的質(zhì)量控制
電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用,顛覆了傳統(tǒng)的手工病歷書寫模式,同時也對醫(yī)政管理部門關(guān)于電子病歷書寫的質(zhì)量控制,提出了新的挑戰(zhàn)。電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用,容易出現(xiàn)大面積的復(fù)制粘貼,邏輯錯誤,時間節(jié)點記錄不精確等問題,因此需要實時、自動、智能、全過程的對病歷質(zhì)量進行監(jiān)控,避免低級錯誤的出現(xiàn),進一步提高電子病歷的書寫質(zhì)量。
1. 書寫時限的自動提醒與自動檢查
某三甲醫(yī)院根據(jù)原衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號)文件要求,以及《電子病歷基本規(guī)范(試行)》的規(guī)定,按照病歷內(nèi)容書寫的時限要求,做成實時提醒,只要醫(yī)師登陸電子病歷系統(tǒng),就能在每個患者的書寫界面得到病程書寫時限的提示,使醫(yī)師能夠隨時了解病歷書寫的時限要求,避免超時完成電子病歷,造成不必要的糾紛。
其中主要包括:
(1)入院記錄要在24小時內(nèi)完成
(2)首次病程記錄要在入院8小時內(nèi)完成;
(3)一周要有2次主治醫(yī)師查房記錄,一次(副)主任醫(yī)師查房記錄;
(4)手術(shù)記錄要在手術(shù)完成24小時內(nèi)書寫;
(5)入院后首次上級醫(yī)師查房記錄的時限提醒;
(6)普通會診要在會診發(fā)出后48小時內(nèi)完成等。
同時醫(yī)師可以在病歷自查界面進行病歷書寫時限的自檢,能夠按照自檢的評分分值進行甲乙丙級病案的等級劃分,強化病歷書寫時限的重要性,提高病歷書寫時限的知曉程度,避免丙級病案的出現(xiàn)。
2. 相同內(nèi)容的自動提取
在病歷書寫的過程中,有一些相同的內(nèi)容,需要在不同的病歷格式中進行記錄,因此,部分內(nèi)容在不同的病歷記錄格式內(nèi)做成了自動提取項目。
如出院記錄內(nèi)的出院診斷、病案首頁內(nèi)的出院診斷均自動從入院記錄內(nèi)的確定診斷及補充診斷提取,病案首頁可以調(diào)整診斷的順序;手術(shù)記錄、術(shù)前小結(jié)記錄、術(shù)前討論記錄中的術(shù)前診斷要保持一致,均是自動提取入院記錄的確定診斷;患者入院記錄的基本信息、年齡均是自動提取入院時的登記信息;手術(shù)記錄中的手術(shù)開始時間、結(jié)束時間、手術(shù)醫(yī)師姓名均自動從手術(shù)麻醉系統(tǒng)中提取;病案首頁內(nèi)的出院/死亡時間均是自動提取移動護理上記錄的出院/死亡時間;保證病歷內(nèi)容的前后一致性,避免低級錯誤的出現(xiàn)。
二、 電子病歷系統(tǒng)內(nèi)的流程管理
電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)的突出優(yōu)點是促使管理的范圍有了人工質(zhì)控難以達到的廣度和精細化程度,數(shù)據(jù)準(zhǔn)確,可以為管理、決策提供依據(jù)。因此,利用電子病歷系統(tǒng),進行流程管理的監(jiān)控,可以進一步提高醫(yī)療安全質(zhì)量,保證醫(yī)療活動的順暢運行,提高臨床醫(yī)務(wù)人員的工作效率。
1. 會診流程管理
在電子病歷系統(tǒng)內(nèi)及進行會診流程的管理設(shè)計:
(1)會診申請與記錄單的格式按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求進行統(tǒng)一的制定;
(2)會診申請單有空項狀態(tài)就不能發(fā)送;
(3)發(fā)出會診的科室必須由主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師進行認證后才能發(fā)出;
(4)接收會診的醫(yī)師可以在線查看會診患者的病歷,做到提前了解患者病情;
(5)會診醫(yī)師需要達到發(fā)出會診的科室查看患者,并由發(fā)出會診的醫(yī)師確認簽到后才能書寫病歷,避免不看患者即書寫病歷的情況出現(xiàn)。
這一流程管理可以提高臨床醫(yī)師的工作效率,同時為管理者提供了大量對于會診管理的精確數(shù)據(jù),并且能夠及時反饋到科室,大大提高了醫(yī)院會診管理的水平。
2. 危重/特殊患者流程管理
在電子病歷系統(tǒng)進行危重/特殊患者報告管理流程設(shè)計:
(1)在電子病歷書寫界面設(shè)置直觀的上報模塊;
(2)醫(yī)師可以在患者的界面進行上報內(nèi)容的書寫,診療意見和化驗結(jié)果可以直接粘貼,避免了醫(yī)師的重復(fù)書寫;
(3)書寫后的報告,科室主任電子簽章確認后直接提交;
(4)醫(yī)務(wù)處質(zhì)控人員可以在醫(yī)務(wù)處的管理界面隨時查看科室上報的信息,對重點患者及時干預(yù),提高患者的醫(yī)療安全。
應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)內(nèi)的流程管理,能夠簡化以往醫(yī)師還要將紙質(zhì)版本上報到醫(yī)務(wù)處的流程,并且能夠使醫(yī)政部門實時直觀了解需要重點關(guān)注的患者的相關(guān)信息,能夠更加有針對性的進行管理。
3. 住院時間大于30天患者流程管理
住院時間大于30天的患者是醫(yī)政部門關(guān)注的重點對象。有必要在電子病歷系統(tǒng)內(nèi)進行流程管理設(shè)計:
(1)患者住院時間只要大于30天,系統(tǒng)即自動彈出住院時間大于30天患者報告單,要求科室必須書面并提交,保證科室不會漏報;
(2)在報告單內(nèi)容中進行設(shè)計,包括單獨列出住院時間長的原因,下一步需要重點解決的問題,使質(zhì)控人員能夠迅速發(fā)現(xiàn)需要關(guān)注的問題;
(3)其余上報流程同危重/特殊患者的報告流程。
住院時間大于30天患者的流程管理,能夠加強對于醫(yī)院醫(yī)療薄弱環(huán)節(jié)的質(zhì)控與改進,進一步提升醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。
三、 電子病歷質(zhì)控三級管理
應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)后,能夠規(guī)范病歷書寫的時限、病歷格式標(biāo)準(zhǔn)化,并且能夠大大提高臨床病歷書寫的效率。但是隨之而來的也會有病歷書寫內(nèi)容大量復(fù)制粘貼、三級醫(yī)師查房意見雷同等缺點,所以需要進一步加強電子病歷質(zhì)控的管理,從而提高電子病歷的內(nèi)涵質(zhì)量。
1. 科室自身質(zhì)控監(jiān)管
積極為科室進行培訓(xùn),提高醫(yī)師對病案,提高醫(yī)師對病歷書寫基本規(guī)范的認識,同時將病歷書寫基本規(guī)范的內(nèi)容放在電子病歷系統(tǒng)的知識庫內(nèi),便于醫(yī)師及時查看學(xué)習(xí)。同時要求每個科室每個病區(qū)設(shè)置一名質(zhì)控醫(yī)師,負責(zé)科室日常病歷的質(zhì)控工作,出院病案必須經(jīng)過質(zhì)控醫(yī)師檢查合格后才能進行出院操作,同時質(zhì)控醫(yī)師可以對出院前的病歷進行科室質(zhì)控自評,包括客觀分值和對內(nèi)容主觀判斷分值,不合格者要求住院醫(yī)師修改完善后方可出院。同時醫(yī)務(wù)處質(zhì)控人員可以統(tǒng)計各個病區(qū)科室的質(zhì)控工作情況,將質(zhì)控責(zé)任落實到人。
2. 運行病歷監(jiān)管
登陸醫(yī)務(wù)處電子病歷賬戶,可以隨機檢查任何一份運行病歷,質(zhì)控人員按照病歷書寫規(guī)范的要求,在線檢查科室書寫的病歷情況,同時還需要查看病歷的內(nèi)涵質(zhì)量。其中包括對于醫(yī)院規(guī)章制度,尤其是醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況,如三級醫(yī)師查房制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度等。也包括醫(yī)院重點關(guān)注的內(nèi)容,如危急值的病程記錄時間與處置內(nèi)容,輸血的記錄等。醫(yī)務(wù)處每個月將檢查的病案進行打分,并將問題匯總,由電子病歷系統(tǒng)發(fā)回科室,并要求科室進行整改,將回復(fù)的措施在線反饋至醫(yī)務(wù)處,提高了病案監(jiān)管的效率,并保證了病歷內(nèi)容的內(nèi)涵質(zhì)量。
3. 病案委員會全面監(jiān)管
醫(yī)院病案委員會負責(zé)制定電子病歷系統(tǒng)的書寫規(guī)則以及醫(yī)院電子病歷書寫問題的解決方案,終末病案的全面檢查等。病案委員會每個季度對每個科室均要檢查至少兩份出院病案,其中包括一份死亡病案,另一份抽取住院時間>7天的病案進行檢查。病案委員會專家均是醫(yī)院遴選出來的業(yè)務(wù)骨干,認真對每份病歷內(nèi)容進行檢查,包括三級醫(yī)師查房內(nèi)涵質(zhì)量、病程記錄的專業(yè)性、病案的完整性等方面,加強了對于病案內(nèi)涵質(zhì)量的把控,病案委員會檢查以最后出院紙質(zhì)病案為準(zhǔn),是對電子病歷系統(tǒng)監(jiān)管的有益補充。檢查后為科室病案質(zhì)量進行打分,對乙級丙級病案進行處罰,提高科室對于病歷書寫的重視程度。
信息化建設(shè)是醫(yī)院精細化、現(xiàn)代化管理的必經(jīng)之路,在應(yīng)用信息系統(tǒng)更好的服務(wù)于臨床與管理的同時,醫(yī)院的管理人員也要注意與時俱進,提高信息化管理的理念。醫(yī)院在進行過程管理的同時,也應(yīng)注重醫(yī)療流程的合理性,使電子病歷系統(tǒng)流程合理化,更好地為臨床服務(wù)。
如何優(yōu)化電子病歷系統(tǒng)是一個需要不斷探索的過程,在實際操作過程中,必須要加強管理監(jiān)控,規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療行為;電子病歷系統(tǒng)實時監(jiān)控功能需要不斷完善,實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量全覆蓋、實時、不間斷、有效的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控與管理;同時,各部門之間應(yīng)相互協(xié)調(diào)配合,共同做好電子病歷質(zhì)量控制工作,不斷提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。
END
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